COMISIÓN ANDALUZA DE DENTOLOGÍA MÉDICA

EN RELACIÓN AL TRATAMIENTO DE PERSONAS TRANSEXUALES MENORES DE EDAD

La transexualidad se define como una manifestación persistente de discordancia personal entre el sexo asignado al nacimiento (genético, gonadal, genital y morfológico) y sexo/género sentido.

El protocolo de tratamiento de personas transexuales más aceptado se basa en los estándares asistenciales propuestos por la Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero (WPATH), que se revisan periódicamente y sirven de guía asistencial. El protocolo del proceso para el cambio de sexo contempla tres fases: psicológica, hormonal y quirúrgica. Los datos de las investigaciones apuntan que la presencia de disforia de género no implica necesariamente la existencia de otros trastornos mentales, sin embargo, muchos adolescentes transexuales experimentan problemas psicosociales y de salud mental, probablemente debidos a los desafíos con los que se tienen que enfrentar para ser aceptados socialmente.

Durante muchos años los criterios asistenciales basados en protocolos internacionales indicaban que no se debían iniciar tratamientos irreversibles, ya sea hormonales o quirúrgicos, en personas transexuales hasta que no hubieran alcanzado la mayoría de edad, a pesar de que un amplio número de ellos manifestaban una identidad persistente desde la infancia y un sufrimiento psicológico evidente, que se incrementaba con la aparición de los signos puberales.

Hoy día, en cambio, hay equipos de tratamiento que defienden iniciar el proceso terapéutico durante la etapa puberal, siempre que exista un diagnóstico claro de persistencia y habiendo vivido el adolescente las primeras etapas puberales en su sexo biológico, con el fin de disminuir el sufrimiento psicológico, mejorar la aceptación social y el resultado estético en el aspecto del sexo deseado.

Es preciso tener en cuenta los datos sobre persistencia (persistir en el deseo de cambio de género) que han sido publicados por diversos autores. Según la literatura médica, existe una gran variabilidad en la tasa de persistencia, que oscila entre el 27% y el 95%. Ello implica una tasa significativa de preadolescentes (5-73%) que durante un periodo de su infancia dicen sentir deseo de cambio de sexo pero que no seguirán experimentado la disforia de género en la adolescencia[1]^{.[2],[3],[4],[5],[6]}.

Los criterios para pasar a la fase quirúrgica genital exigen, no solamente más de un año de tratamiento hormonal sino también haber vivido, de forma satisfactoria, con el rol de género sentido a un alto nivel de satisfacción. El apoyo psicológico durante esta fase consiste en enseñar la forma de controlar la ansiedad anticipatoria pre-quirúrgica y en instaurar pautas de control emocional.

Dadas las consecuencias parcial o totalmente irreversibles de los tratamientos hormonales, es absolutamente necesario realizar un cuidadoso diagnóstico y una evaluación exhaustiva individualizada en unidades especializadas, incluso en el ámbito psicológico. El diagnóstico debe ir apoyado por un seguimiento riguroso y continuo del menor y de su familia con el fin de asesorarle durante el proceso de construcción de la identidad de género sentida.

El tratamiento hormonal de la transexualidad incluye:

1- “Frenado” puberal con agonistas (análogos de las gonadotropinas GnRH)

2- Tratamiento hormonal cruzado mediante la administración de:

• estrógenos y antiandrógenos en transexuales femeninas
• testosterona en transexuales

El tratamiento hormonal en niños y los adolescentes con disforia de género supone un desafío ético pues los principios éticos llevan hacia posiciones discrepantes. El principio de beneficencia no solamente sugeriría como adecuado el tratamiento empleando hormonas GnHR para suprimir la pubertad sino también el tratamiento hormonal cruzado, el cual respetaría los deseos de la persona y favorecería su desarrollo en la transición de género. Pero como contraargumento está el principio de maleficencia, debido al riesgo de no persistencia en el deseo de transexualidad en alguna de estas personas. Otro problema añadido sería el riesgo de esterilidad asociado a esos tratamientos.

En todo análisis crítico de transexualidad en menores debe tenerse en cuenta la edad y el desarrollo cognitivo y madurativo de la persona con disforia de género. Mientras la reversibilidad y seguridad de la terapia hormonal que suprime la pubertad justifican el tratamiento de fase primera en muchos niños, la segunda fase de tratamiento con terapia hormonal cruzada (con las implicaciones de la fertilidad que conlleva) sólo sería justificable en adolescentes con una segura persistencia de transexualidad.

Por otra parte, en un análisis de situación el tratamiento hormonal puede tener un efecto nocivo en personas con tendencias suicidas.

Es esencial un acercamiento integral para asegurar el bienestar general de los menores transexuales, teniendo en cuenta planteamientos políticos médicos y éticos.

• Dilemas sobre el tratamiento hormonal en menores

El tratamiento de los adolescentes con disforia de género ha recibido una variedad de críticas[7]^,[8],[9].

• Argumentos a favor del tratamiento hormonal en menores

• Retrasar el comienzo del tratamiento hormonal hasta la mayoría de edad legal tiene desventajas psicológicas y aumenta la probabilidad de comportamientos de riesgo.
• La supresión puberal mejora la precisión diagnóstica al proporcionar más tiempo para explorar la identidad sexual y de género sin tener la angustia de la presencia de los caracteres sexuales secundarios que se van desarrollando.
• Se elimina el desarrollo de caracteres sexuales no deseados.
• Probablemente ayudará a que las cirugías que se lleven a cabo sean menos invasivas.
  • Argumentos en contra del tratamiento hormonal en menores
• No debería realzarse un diagnóstico de disforia de género en adolescentes debido a que su identidad puede fluctuar durante la adolescencia.
• Evitar la aparición de los caracteres sexuales secundarios podría afectar la formación espontánea de su identidad.
• Existen preocupaciones sobre riesgos en la salud derivados del desarrollo de la masa ósea, la altura corporal.
• Los efectos de la supresión de las hormonas de la pubertad sobre el desarrollo cerebral son actualmente desconocidos.

[1] Wallien MSC, Cohen-Kettenis PT. Psychosexual outcome of gender-dysphoric children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008; 47(12): 1413-23.)

[2] Steensma TD, Biemond R, de Boer F, Cohen_ kettenis PT. Desisting and persisting gender dysphoria alter childhood: A qualitive follow-up study. Clin Psychol Psychiatry 2011;16(4):499- 516

[3] Hewitt JK, Paul C, Kasiannan P, Grover SR, Newman LK, Warne GL. Hormone treatment of gender identity disorder in a cohort of children and adolescents. Med J Aust 2012;196(9):578- 581

[4] Steensma TD, Mcguire JK, Kreukels BP, Beckman AJ, Cohen-Kettenis PT. Factors associated with desistence and persistente of childhood gender dysphoria: A quantitative follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52(6):582-90

[5] Drescher J, Pula J. Ethical Issues Raised by the Treatment of Gender-Variant Prepubescent Children. LGBT Bioethics: Visibility, Disparities and Dialogue, special report, Heatings Center Report 2014;44(5):S17-S22. DOI.10.1002/hast.365

[6] Asenjo-Araque N, García-Gibert C, Rodríguez- Molina JM, Becerra-Fernández A, Lucio.Pérez MJ y Grupo GIDSEEN. Disforia de género en la infancia y adolescencia: una revisión de su abordaje

[7] Meyenburg B. Gender identity disorder in adolescente: outcomes of psychotherapy. Adolescence 1999; 34:305-13

[8] Viner RM, Brain C, Carmichael P, et al. Sex on the brain: dilemmas in the endocrine management of children and adolescents with identity disorder. Arch Dis Child 2005; 90:A78

[9] Drescher J, Pula J. Ethical Issues Raised by the Treatment of Gender-Variant Prepubescent Children. LGBT Bioethics: Visibility, Disparities and Dialogue, special report, Heatings Center Report 2014;44(5):S17-S22. DOI.10.1002/hast.365