Cuidados al final de la vida en los servicios de urgencias
Dra. Begoña Mora Ordóñez
Trabajo fin de curso de Expertos en “Ética para sanitarios”.
Cátedra de Ética Médica. Hospital El Ángel. Fundación ASISA. Universidad de Málaga
El incremento de la expectativa de vida en los países desarrollados, el cambio de modelo de la familia tradicional, la implementación deficiente de los circuitos extrahospitalarios (residencias geriátricas insuficientes, hospitalización domiciliaria, camas sociosanitarias), ha provocado un incremento de pacientes en situaciones de últimos días que acuden a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) para recibir asistencia y que deberían haber sido atendidos en otros niveles asistenciales. En España actualmente el 47.2% de las personas mueren en el hospital y de ellas el 15% lo hacen en el SU. El final de la vida se convierte pues, en un proceso urgente más.
Si partimos de que los SU de un hospital no es el lugar adecuado para acoger al paciente en Situación de Últimos Días (SUD), espacios arquitectónicos restringidos y masificados junto al incremento desmesurado y progresivo de las cargas de trabajo, tanto como proyecto de humanización de la asistencia urgente, así como indicador de calidad asistencial, debemos estar comprometidos con esta situación actual. Se trata de un deber con los pacientes y la sociedad. No hay que olvidar que el objetivo de la medicina no es curar, sino el cuidado de la salud en un sentido amplio, y esto incluye el alivio y el acompañamiento cuando sea preciso.
Así lo recoge el Código de Deontología Médica, en su Capítulo VII, Atención médica al final de la vida, Artículo 36 y en su Capítulo X, Trabajo en las Instituciones Sanitarias, Artículo 45. En cuanto al marco normativo español, desde la Constitución al Código Penal, pasando por las diferentes leyes estatales y por la jurisprudencia, contextualiza lo que es lícito o ilícito al final de la vida. Está legislado el derecho a la asistencia sanitaria en cualquier momento y el respeto a la autonomía del paciente. Además, para garantizar la correcta atención en el final de la vida de los pacientes, la mayor parte de las Comunidades Autónomas ha regulado el proceso médico de morir.
También tenemos que tener en cuenta, que la mayoría de los problemas que surgen en el final de la vida contienen o son conflictos de valores (y por tanto problemas éticos) entre las diversas partes implicadas en los procesos sanitarios: el paciente, sus familiares y/o representantes, los profesionales sanitarios y la institución en la que se relacionan; es imprescindible mejorar el final de la vida del paciente crítico incorporando los conocimientos de la medicina paliativa en las distintas áreas de asistencia sanitaria y proporcionar los mejores cuidados al paciente en situación terminal o agónica, proporcionando una buena muerte, descrita como “la que está libre de malestar y sufrimiento evitables a pacientes, familiares y cuidadores, de acuerdo con sus deseos y con los estándares clínicos, culturales y éticos”.
Además, en la atención en urgencias de pacientes en el final de la vida, debemos tener en cuenta determinados principios y normas éticas.
Los principios de bioética de Beauchamp y Childress: Autonomía, Beneficencia, No maleficencia, Justicia, Principio de doble efecto.
En un análisis descriptivo de la situación actual en los SU, se objetiva que los fármacos empleados son correctos, lo que supone una adecuada adherencia a las recomendaciones, pero se aprecia una gran deficiencia respecto al uso adecuado de nomenclatura y solicitud del consentimiento informado. Por lo tanto, ante este tipo de pacientes surge la necesidad de realizar unas recomendaciones de cuidados al final de la vida, para que los profesionales de estos servicios puedan protocolizar unos cuidados de alta calidad a los enfermos que se presentan en esta situación, de acuerdo con unos estándares éticos y clínicos óptimos, dado que hasta ahora la formación recibida por el personal sanitario en este ámbito ha sido escasa e irregular.
Para ello, se deben aclarar conceptos, tales como: enfermedad o situación terminal, situación de agonía o de últimos días, síntoma difícil, síntoma refractario, sedación paliativa, sedación paliativa en la agonía, limitación del esfuerzo terapéutico, medidas de confort, futilidad terapéutica, obstinación o encarnizamiento terapéutico, eutanasia. Se deben conocer los requisitos para indicar una sedación paliativa de forma segura y los fármacos de elección para llevar a cabo tal medida.
Por todo ello y a modo de conclusión, se plantean unas líneas estratégicas para una asistencia de calidad.
- Protocolización de cuidados al final de la vida
- Acompañamiento en situaciones al final de la vida
- Soporte de las necesidades según la escala de valores de los pacientes en situaciones al final de la vida
- Protocolización de cuidados en pacientes con Limitación/Adecuación de Tratamiento de Soporte Vital y rechazo al tratamiento
- Implicación interdisciplinar en la decisión y desarrollo de medidas de limitación/adecuación de tratamiento de soporte vital y rechazo de tratamiento.
- Consulta al registro de voluntades vitales, a la planificación anticipada de decisiones y al comité de ética asistencial.
- Facilitar la formación específica a los profesionales en aspectos bioéticos y legales relacionados con la toma de decisiones y los cuidados al final de la vida.
La sedación paliativa es un tratamiento adecuado en aquellos enfermos que presentan sufrimientos intolerables y no responden a los tratamientos adecuados. Su objetivo es paliar el sufrimiento y calmar cualquier síntoma refractario. La sedación paliativa, además de ser una buena práctica clínica y tener una justificación ética, se ajusta al marco legislativo y deontológico actual, considerándose, por tanto, como criterio de calidad asistencial.
